危险废物跨省转移申请表

（样式）

一、移出人信息
单位名称: （加盖公章）	统一社会信用代码：
单位地址：
联系人：	联系电话：
二、接受人信息
单位名称：	统一社会信用代码：
单位地址：
危险废物经营许可证编号：	许可证有效期： 年 月 日至 年 月 日
联系人：	联系电话：
三、危险废物信息（涉及多种危险废物的，可增加条目）
废物名称：	废物代码：	拟移出量（吨）：
有害成分名称：
形态：固态□ 半固态□ 液态□ 气态□ 其它□
危险特性：毒性□ 腐蚀性□ 易燃性□ 反应性□ 感染性□
拟包装方式：桶□ 袋( 罐□ 其他(
拟利用处置方式：贮存□ 利用( 处置( 其他(
四、转移信息
拟转移期限： 年 月 日至 年 月 日（转移期限不超过十二个月）
拟运输起点：	拟运输终点：
途经省份（按途经顺序列出）：
五、提交材料清单
随本申请表同时提交下列材料：

（一）危险废物接受人的危险废物经营许可证复印件

（二）接受人提供的贮存、利用或处置危险废物方式的说明

（三）移出人与接受人签订的委托协议、意向或者合同

（四）危险废物移出地的地方性法规规定的其他材料
我特此确认，本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我对本单位所提交材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。

法定代表人/单位负责人：（签字） 日期： 年 月 日