附件3

疫情防控健康承诺书

姓 名
工作单位
联系方式
来源地	市 县（市区）

流

行

病

学

史	近14天内是否在国内疫情中高风险地区或国（境）外旅居。	是□	否□
近14天内是否密切接触新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者。	是□	否□
是否有发热或咳嗽等呼吸道症状。	是□	否□
疫苗	是否接种疫苗	是□	否□

本

人

承

诺

本人在此郑重承诺：填报、现场出示的所有信息（证明）均真实、准确、有效。如有不实，本人自愿承担由此引起的一切后果及法律责任。在活动期间，服从现场工作人员管理及疫情防控工作安排。

签名：

年 月 日

注：1.疫情防控健康承诺书须承诺人本人手写签名，打印签名无效；

2.他人代签将视同承诺人本人签名，由承诺人承担相应责任。